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第57章 幽灵空间257（第1页）

幸运的是，在伯奇求学和从医的年代，“循证医学”开始兴起。在这种理念下，“如果你提出一项医疗结论理论，就要对它进行检验，而且只有某些检验方法才真正可靠。”正是以“循证医学”为代表的科学思维，带领医生们彻底脱离了直觉思维模式，平息了医学界的混乱局面。

开头我提到，这本书最有价值的观点是：药物的背后，其实是医学实践和科学思维在历史中的博弈。书中描述的，这几千年来医学实践和科学思维之间的博弈，大致可以分为三个层次。接下来，我会用三个部分为你讲述：

第一部分是药物有效性和愚昧之间的博弈。在人们的医学认知水平还很低的时候，医学界能够理解药物的效果，主要靠偶然和运气。

第二部分，咱们来看看，尽管这两百年来科学已经获得了长足发展，但是在回顾药物的发展历史时，我们看到的情况可没有那么乐观，医学进步其实一直都是在不断徘徊中发生的。这是为什么呢？

第三部分，在今天，医学取得了飞跃式的进步，但是进步之下仍然有阴影。“循证医学”正是回应了这种现实需求，才得到了人们的不断重视。

好，这个部分，我们先来说说古代医学发展中，药物有效性与愚昧之间的博弈。

鸦片是人们最早发现的有效药物之一。早在6000多年前，苏美尔人就开始从罂粟里收集鸦片了。它的作用很明显，如果有一样东西，能帮你快速止疼，缓解忧郁情绪和呼吸短促，那你立刻就能发现它的药效。

能够治愈疟疾的奎宁也是一种有效药物。在17世纪前半期，用金鸡纳树树皮磨成的粉，开始在欧洲被用来治疗疟疾发热，它就是后来的奎宁，是欧洲第一种能真正治愈病人的药物。人们能够理解奎宁的药效，是因为疟疾这种传染病具有标志性的发冷和发热周期，医生能辨识出得病的症状，而患了疟疾的人发烧病倒了，只要服用树皮磨成的粉就能痊愈。

从鸦片和奎宁的例子，你可以看出，古代医生们能够认识到药物的有效性，主要还是凭借运气，那些药的效果都非常明显，甚至不用专门观察也能注意到。不过，能理解药物有什么疗效，可不等于人们解释疗效的理论是正确的。比如，在罗马名医盖伦看来，鸦片是能够麻痹感官、引起熟睡的最强效的药物。但是，包括他在内的很多医生都不清楚，鸦片具有消除窒息感的作用，不是因为它能够帮助病人恢复呼吸，而仅仅只是因为它能消除人们对呼吸不畅的感知。

古代医生们经常使用的“有效”药物，还有泻药、水银和砒霜，它们的效果也非常显著，比如，泻药对治疗便秘有用，水银和砒霜虽然有毒，但是能帮助治疗梅毒。尽管它们给人带来的伤害要大于疗效，但是就因为有效，甚至直到20世纪初，大多数医生治病时还有可能会用这些古代药物。这意味着，虽然医生的治疗手段比过去更多样了，但他们一直没有更好地理解到底是什么提升了自己的治疗水平。

在这些药物背后，愚昧时隐时现，可以说，愚昧和缓慢发展的古代医学相伴相生。直到现代科学逐步确立之后，这种愚昧才逐渐消散。随着化学技术的进步，人们开始从这些经典药物中分离出了活性药物成分。与化学技术一同进步的，还有人们的思维方法。19世纪，美国医生霍姆斯与他的老师路易斯，都对医学知识抱有怀疑精神，对试验抱有信念。他们成功普及了这些新思想。虽然思维方法的进步，没有立即带来新的治疗方式，但让医生们开始理解药物的局限性。

药物发展的下一个重大创新与染料有关。染料对医学研究的直接作用，是它的染色效果能把人体健康或疾病的原因、过程都直接地显现出来，让人能够窥视包括细胞、病毒等微生物的内在运行机制。一些染料还具有杀菌能力，让化学家和医生开始认真寻找各种能够杀灭常见致病菌的化学物质，开启了抗生素时代。在这个过程中，染料企业也开始深度参与药品制造，化身为制药公司，投入重金，支持相关的科学研究和药物研发，德国的拜耳公司就是典型的例子。

好，以上就是第一部分，药物有效性与愚昧之间的博弈。古代医生们能够发现药物的疗效并使用它们，主要凭借运气。这背后凸显的，其实是还没有被现代科学破除的愚昧。思维方法的进步，开始让医生了解到，药物有效性的真实原因，开始理解药物也有局限性，需要改进。

在20世纪初，很多医学相关学科，像病理学、微生物学、化学都已经十分先进了，但临床医学的状况跟几百年前几乎没什么差别。比如说，直到爱因斯坦提出相对论的时候，医学院的学生们居然还在学习用水蛭吸血。

这部分内容给你说说为什么会出现这样的情况。

统计技术如何融入医学思维，又怎么不被医生所信任，就是个特别好的例子。早在16世纪前中期，就有人认识到，“实验提供的证据要比权威人物的学说更有价值”。不过，那时的实验只是在东敲西打、浪费时间，不仅无法分辨出有用的药物和没用的药物，实验者也没有想到去有意地重复实验。

现代科学的昌盛，让局面产生了根本上的变化。20世纪30年代，实验的设计开始变得可靠，这与统计学以及一位名叫希尔的统计学家有关。希尔是英国著名的流行病学家和统计学家，他的一个职责就是给医务人员讲授统计学。他发现，仅仅让医生们容忍统计学的存在已经很困难了，更别提去理解它。对于医生来说，统计学就是一种晦涩难懂、令人讨厌的东西。但是希尔希望，医生们能够熟悉医学统计学，这样他们就能明白，自己从医学实践中获取的经验和知识，并不足以解释生病的症状和治疗是怎么生效的。也就是说，仅有直觉式的医疗经验和传统常识是不够的。

统计学方法应用到医学上，会有什么好处呢？希尔解释说，统计学方法相当于把世界当作一个大型实验室，医生总要面临无数个不确定，各种影响因素还都交织在一起，而统计学方法就能把这些因素一个个扯开。

传统的对照组方法就是典型的例子。希尔发现，在医学研究里，所有跟病情相关的方面，对照组和治疗组都要尽可能相同。哪怕是一个再简单不过的实验，都要去事先确认。这当然没错，但却不可能做到，因为无论研究者再怎么小心匹配对照组，找到年龄、身高、体重都相似的人，也无法保证他们没有别的差异。那怎么办呢？希尔提出的解决方法，就是交替分配病例，也就是按顺序给病人分配不同的治疗方法，哪怕病人之间的差异再大，只要病人足够多，他们之间所有的差异都会被抵消。

不过，转眼十几年过去，在40年代初期的英国，广大医生还是过于自信，对统计学知识了解得很少，几乎不会受其影响。为什么医生们都不喜欢统计学呢？答案是，不仅枯燥繁复，它还会造成情绪上的负担。你看，认同随机对照试验就意味着，医生得谦逊地检验自己的想法，就算坚信自己的方法肯定没错，还是得专门设计出能够证明自己错误的试验。

英国医学理事会想要改变这种局面，就展开了一项精心设计的实验。实验有两个目的，一是确认一种新药的疗效，另一个目的就是想说服那些仍然对试验怀有敌意的人。

1947年，这项使用链霉素治疗肺结核的试验开始了。这是第一个被认可的随机临床试验，它采取了随机、双盲并设有安慰剂对照的方式。伯奇说，这意味着，“有史以来第一次，医生们掌握了发现真相的可靠方法”。这个试验的成果也意味着，医学不再意味着传言、印象或直觉，而是基于可靠的证据。这是现代“循证医学”的基础。

当然，在希尔与其他统计学前驱的推动下，1940年代以后的医学方法，变得更严谨了，医生们也改变了对证据本质的看法，明白了仅有常识是不够的。但这不代表，医学界完全接受了统计学。直到今天，统计学已经处在医学研究的核心位置了，却仍然很少有医生能真正理解它。伯奇说，这大概有两个原因：一个原因是，在统计学进入医学院课表之前，大多数今天的资深医生就已经毕业了。另一个原因是，越来越多的医学研究者会在医学期刊和教科书的文章里，堆砌数学术语和无意义的数字，反而加深了医生们对统计学的不信任感。

伯奇医生在书里说，直到现在统计学都不太受欢迎，因为它充满技术与运算，人们很容易就会陷入差错、误解，不过，“数字或许会冰冷严苛，但它却可能带来温暖、悲悯与人道。”

科学已经获得了长足发展，但医学的进步十分缓慢，更多时候是在不断地徘徊打转。这是因为，在面对医学实践的传统和科学思维的洞见之间的冲突时，大多数医生仍然靠自己的直觉，选择了传统实践。

有一种药叫沙利度胺，它更有名的别名是“反应停”。现在，沙利度胺被用来治疗麻风病的结节性红斑，但在几十年前，生产它的制药厂没有进行可靠试验，就大肆做广告，说它是治疗孕妇晨吐的首选药物。结果，沙利度胺的副作用造成全球一万五千多名孩子畸形。在这场国际灾难的推动下，1962年，美国通过了《基福弗-哈里斯修正案》。此后，一种药物要想获得FDA批准，就必须接受更严格的有效性和安全性证明。同时，制药公司也被要求，要向公众如实披露产品的副作用。

伯奇医生从沙利度胺的故事里，看到今天医学进步之下的阴影：人们在认知上的弱点。他发现，沙利度胺的副作用能引起人们的注意，不是因为它带来的后果很严重，致死致残了很多人，而是它致残的方式特别少见，这才引发了人们关注。伯奇医生说，对于沙利度胺，人们只留下了“是药三分毒”的大致印象，却没有理解到有瑕疵、不充分的证据会给人带来怎样的危险，即使是最好的医生也没有理解这点。人们开始怀疑制药公司、指责监管机构，却没有意识到试验的关键价值。

简单说，循证医学就是要把世界上治疗某个病全部的、最好的证据拿来评估，然后医生根据这些证据制定治疗建议。

循证医学运动倡导，医生的医疗实践都要有可靠证据的支持。那现在的医学，在多大程度上具有证据支持呢？伯奇医生在书中给出数据是，截至2003年，从医学期刊和杂志的论文来看，大部分医疗团队的治疗措施，有30％以上的治疗都是基于随机对照试验的验证证据，有的医院能做到超过80%的决策都是基于良好的验证证据。

相信循证医学的人认为，“实验胜于猜测，测试胜于传言，干预胜于观察。”现在，很多观点都可以得到检验，伯奇医生强调的，其实是循证医学的认知维度。

古代医生们能够发现药物的疗效并使用它们，主要凭借的是运气。这背后凸显的，其实是还没有被现代科学破除的愚昧。思维方法的进步，开始让医生了解到药物有效性的真实原因，开始理解药物也有局限性，需要改进。

对于药物丑闻，人们怀疑制药公司、指责监管机构，却没有意识到试验的关键价值，没有理解到有瑕疵、不充分的证据会给人带来怎样的危险。

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